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Organisatie/onderneming
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Naam
KBO-nummer
E-mailadres
adres van elektronische woonstkeuze, waarop de organisatie de verzoeken tot betekening op elektronische wijze zal ontvangen
Adres
(optional)
Straat en nummer
Postcode en gemeente
Vertegenwoordiger van de organisatie/onderneming (lastgever)
(optional)
Voornaam
Naam
Rijksregisternummer
Identiteitskaart (recto-verso kopie)
Hochladen
De lastgever verklaart dat hij/zij gerechtigd is om de organisatie/onderneming te vertegenwoordigen.
Medewerkers (lasthebbers)
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Medewerker 1
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Voornaam
Naam
Rijksregisternummer
Medewerker 2
(optional)
Voornaam
(optional)
Naam
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Rijksregisternummer
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Medewerker 3
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Voornaam
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Naam
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Rijksregisternummer
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Medewerker 4
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Voornaam
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Naam
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Rijksregisternummer
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Medewerker 5
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Voornaam
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Naam
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Rijksregisternummer
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Overeenkomst
(optional)
De lastgever belast de lasthebber met het al dan niet toestemmen tot een verzoek tot betekening op elektronische wijze.
Gedaan te
Op
Op: Datum
Absenden
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